Líquido sinovial

Aspecto
En condiciones normales el líquido sinovial es escaso, amarillo pálido y transparente. 

En las articulaciones grandes con patologías inflamatorias suelen extraerse al menos 1-2 mL de líquido amarillo intenso y ligeramente turbio

• Artritis por cristales y sépticas: Volumen variable, líquido puede ser amarilllo o blanquecino, siempre turbio. 

• Séptico: Purulento, marrón o verdoso. 

• Hemático: Hemartrosis

Filancia

• En procesos inflamatorios el líquido sinovial gotea como agua por la pérdida de la viscosidad. 

• En el normal o de procesos degenerativos (ej. artrosis) forma un filamento que suele superar los 5 cm. 

Recuento celular
El líquido sinovial normal prácticamente no tiene células. Según el número de leucocitos puede orientar a normal o no inflamatorio (artrosis), inflamatorios (2.000-50000) o sépticos (> 50.000). Se considera > 10.000 hematíes/μL como líquido hemorrágico (ej. hemartrosis)

• En artritis por cristales y artritis piógenas hay predominio de polimorfonucleares. 

• En procesos degenerativos y en artritis virales, tuberculosis o fúngicas predominan mononucleares. 

• Utilizar el punto de corte de 50.000 leucocitos para artritis séptica (AS) tiene un LR (+) 28, pero podría no ser adecuado, ya que confiere sensibilidad de 61% entre los pacientes con artritis séptica confirmada por cultivo positivo de líquido sinovial. Recuentos más bajos pueden observarse en inmunocomprometidos, infecciones por micobacterias, algunas Neisserias y otros Gram positivos. En la artritis séptica en general hay 75% o más de polimorfonucleares.

• Eosinofilia en líquido articular → Sugiere infección parasitaria, alergia, neoplasia o enfermedad de Lyme.  

Glucosa
Para que la concentración de glucosa sea valorable, es de crucial importancia procesar el líquido sinovial de forma inmediata tras su extracción; especialmente aquellos líquidos muy celulares donde el consumo de glucosa por parte de las células es rápido e intenso. Los valores próximos a cero son muy indicativos de la presencia de artritis séptica. 

Tinciones y cultivos

• Tinción de Gram en líquido sinovial

  • Sensibilidad 29-50%

• Tinción de hongos (según sospecha) 

• Baciloscopía

• Técnicas moleculares → PCR 

• Cultivo

  • En AS no gonocócica es positivo en 50-75%

  • En AS gonocócica disminuye la positividad a 10-25% 

Examen físico en luz polarizada → Permite identificar cristales

• Urato monosódico (específicos de gota): Son agujas de 2-40 μm, fuerte birrefringencia en campo oscuro, ángulo de extinción paralelo y color amarillo cuando son paralelos al eje del condensador rojo de primer orden. 

• Pirofosfato cálcico dehidratado específicos de condrocalcinosis/pseudogota. Son bastones o ladrillos de 1-20 μm y tienen birrefringencia débil en campo oscuro, ángulo de extinción oblicuo y color azul cuando son paralelos al eje del condensador.  Cuando los cristales son intracelulares reflejan inflamación aguda. 

• Otros cristales

  • Proteínas monoclonales

  • Cristales de colesterol → En líquido con inflamación crónica, de forma poligonal. 

  • Gotas de lípidos → Sospechar fractura articular, con aspecto de cruces de Malta.

  • Cristales de hidroxiapatita                                    

1. Evaluar aspecto, color y filancia

2. Recuento celular

3. Evaluar glucosa 

4. Examen a la luz polarizada (cristales)

5. Exámenes microbiológicos (Gram, cultivo, PCR, entre otros)

Sholter D, Russell A. Uptodate 2021.
Margaretten M, Kohlewes J, Moore D et al. Does This Adult Patient Have Septic Arthritis?. JAMA 2007;297(13):1478-1488.
Klippel JH, Weyand CM, Crofford LJ, Stone JH. Arthritis Foundation: Primer on the Rheumatic Diseases. 12th ed. Atlanta, Ga: Arthritis Foundation; 2001.
UpToDate. Helfgott SM. Monoarthritis in adults: Etiology and evaluation. [citado 2022 Nov 14]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/monoarthritis-in-adults-etiology-and-evaluation