Líquido cefalorraquídeo

El líquido cefalorraquídeo (LCR) es producido en 70% por los plexos coroideos y 30% en el epéndimo, con una producción diaria de 500 mL. El adulto tiene 150 mL de éste y se renueva cada 3-4 horas por los endotelios de los capilares cerebrales.

Indicaciones

• Compromiso de conciencia

• Sospecha de meningitis

• Enfermedades crónico-degenerativas

• Sospecha de neoplasia (hematológica o tumores sólidos) 

• Estudio de demencia

• Enfermedades medulares (mielitis transversa, otras) 

Indicaciones terapéuticas

• Procedimientos que requieran analgesia de hemicuerpo inferior

• Anestesia

• Ventriculitis (para administración de antibióticos)

• Quimioterapia intratecal

Requisitos

• Plaquetas > 50.000, INR < 1,4

• Sin infección en sitio de punción

• Sin uso concomitante de terapia anticoagulante (DACO o TACO)

  • Puede realizarse con uso de ácido acetilsalicílico

• Sin sospecha de absceso epidural

• Neuroimagen en pacientes que podrían tener riesgo de herniación del parénquima cerebral: Inmunosuprimidos, antecedente de lesiones cerebrales, convulsiones de reciente inicio, edema de papila, compromiso de conciencia o déficit focal. 

Requisitos para guardar muestras de LCR 

• Temperatura de 4ºC, no congelar 

Inmunoglobulinas y bandas oligoclonales

• Inmunoglobulinas (Ig) → Prácticamente inexistentes en LCR normal. 

• Bandas oligoclonales → Elevación de Ig oligoclonales, refleja alteración de la barrera hematoencefálica o por producción intratecal de inmunoglobulinas IgG. Útil en el diagnóstico de esclerosis múltiple. 

Otras enfermedades con bandas oligoclonales:

• Infecciones: enfermedad de Lyme del SNC

• Enfermedades autoinmunes

• Tumores del SNC

• Trastornos linfoproliferativos 

Lactato
Un valor > 6 mmol/L  podría ser útil para diferenciar meningitis aséptica de bacteriana, con mejor rendimiento que glucosa en LCR, relación glucosa LCR/plasma, proteínas del LCR y número de leucocitos. 

Citología
Se pueden enviar muestras al laboratorio de anatomía patológica para evaluar la citología del líquido cefalorraquídeo ante sospecha de neoplasias (son necesarios 10 a 15 mL). 

Gram
Sensibilidad 60-90% y Especificidad 97% (variable según patógeno) → Mayor en neumococo, menor en Listeria y bacilos Gram negativos. Disminuye 20% posterior al inicio de antibióticos. 

• Diplococo Gram (+) capsulado: Neumococo

• Diplococo Gram (-) intracelular: Meningococo

• Bacilo Gram (-): Escherichia coli

• Cocobacilo Gram (-): Haemophilus influenzae

• Bacilo Gram (+) no esporulado: Listeria

Cultivo
Sensibilidad 70 - 85%. La administración de antibióticos puede reducir el rendimiento del cultivo, especialmente en meningococo (negativización del cultivo 1 hora post administración de antibióticos)

Panel rápido molecular
Panel para la identificación de etiologías de meningitis - encefalitis. Incluye determinación de hongos, virus y bacterias.

Otros parámetros

• Adenoasindeaminasa (ADA) en LCR:

  • Meta-análisis (10 estudios), >350 TB meníngeas, ADA >9-10 U/L S 79% y E 91%. 

  • Meta-análisis (13 estudios), >1.000 TB meníngeas, ADA >8 UI/L S >59% E >96%.

• Baciloscopía y cultivo en LCR:

  • Para el diagnóstico de tuberculosis meníngea, la baciloscopía tiene S 30-60%. El rendimiento sería mejor con 10-15 mL de LCR y al analizar 4 muestras. 

  • Para el diagnóstico de tuberculosis meníngea, el cultivo en LCR tendría una S <50%, aunque algunos estudios reportan hasta 85%.


• NAATs: Son una herramienta diagnóstica importante debido a su rápido tiempo de respuesta y su alta especificidad. Deben usarse en combinación con (y no como sustituto de) la baciloscopia y el cultivo.  

  • Meta-análisis (63 estudios), 1300 TB meníngeas confirmadas con cultivo, los NAATs tuvieron S 82% (95% CI 75-87%) y E 99% (95% CI 98-99%).

  • Zonas con alta prevalencia: OMS (2017) recomienda usar Xpert MTB/RIF Ultra como prueba de diagnóstico inicial para meningitis tuberculosa (S 95% y VPN >90%). En un RCT posterior, el Xpert Ultra no fue superior a Xpert MTB/RIF para el diagnóstico de meningitis tuberculosa en adultos con o sin VIH.

  • Zonas con baja prevalencia, el Xpert MTB/RIF puede ser usado como herramienta diagnóstica si el ensayo ha sido validado por el laboratorio para esta indicación. En una RS y meta-análisis que incluyó 18 estudios, la S y E de este test en LCR comparado con cultivo, fue de 81% y 98%, respectivamente.

• VDRL en LCR: Para identificación de Treponema pallidum, S 50% - E 99,8%. 

• Tinta china: Para búsqueda de Cryptococcus 

• Detección cuantitativa o cualitativa de antígeno de Criptococcus neoformans en suero o LCR:

  • Utiliza aglutinación del antígeno capsular de Cryptococcus neoformans. 

  • Kit CALAS:  S y E cercanas a 100%