Líquido pleural

Complicaciones frecuentes

• Reacción vagal 10-14%

• Neumotórax 3-8%

• Punción frustra

• Dolor

• Sangrado

Contraindicaciones

• Líquido pleural escaso → Se recomienda evaluar ecográficamente el bolsillo y no puncionar bolsillos menores a 3 cm. 

• Infección o herida en el sitio de punción

• Coagulopatía

• INR > 2 y/o plaquetas < 50.000 → Considerar reversión de anticoagulación si es posible, previo al procedimiento. 

4. Células mesoteliales: Se encuentran en bajo número en el líquido pleural. Su mayor utilidad clínica se encuentra en distinguir un derrame tuberculoso, en donde más de 5% de células mesoteliales lo hacen poco probable. 

Pleurocrito
Para líquidos hemáticos, un pleurocrito > 50% del hematocrito confirma la presencia de un hemotórax.

pH
El pH normal del líquido pleural es aproximadamente 7,60. 

• pH 7,30-7,45 → Generalmente exudados

• pH < 7,3 con pH arterial normal → Exudados de etiología similar a aquellos con glucosa baja

• pH 7,40-7,55 → Generalmente transudados (excepto por urinotórax → Transudado con pH < 7,4)

El pH bajo tiene implicancias diagnósticas, pronósticas y terapéuticas en el derrame pleural paraneumónico complicado. Un pH < 7,15 tiene una probabilidad mayor de requerir drenaje del espacio pleural (pleurostomía versus decorticación si empiema). 

Proteínas
La mayoría de los transudados tienen proteínas < 3 g/dL (30 g/L).

• La diuresis inducida en el tratamiento de la falla cardíaca puede elevar las proteínas al rango de exudado, sin embargo, dichos pacientes tienen un gradiente de albúmina plasma-pleural > 1,2 g/dL o gradiente de proteínas plasma-pleural > 3,1 g/dL, lo que permite caracterizar el líquido como transudado. Un pro BNP elevado en sangre también apoya la etiología cuando los Criterios de Light califican el derrame como exudado. 

• Derrame pleural tuberculoso → Virtualmente todos tienen proteínas > 4 g/dL.

• Proteínas > 7-8 g/dL → Sospechar mieloma múltiple o macroglobulinemia de Waldenström.

LDH
El nivel de LDH es uno de los criterios claves para diferenciar exudados de transudados. Varias patologías tienen niveles de LDH y proteínas característicos:

• LDH > 1.000 UI/L → Empiema, derrame pleural por artritis reumatoide, paragonimiasis pleural y algunas neoplasias.

• LDH alta → En derrame pleural por tuberculosis y derrame paraneumónico complicado

• LDH elevada con proteínas bajas → Derrame pleural por Pneumocystis jirovecii: LDH pleural/sérica > 1 y proteínas pleural/sérica < 0,5. Estos valores también pueden sugerir neoplasia o urinotórax.

Glucosa 

• Orientan a exudado: Glucosa < 60 mg/dL o  Glucosa pleural / Glucosa sérica < 0,5 (el resto de los derrames tienen niveles de glucosa similares a la glucosa sérica).

• Paraneumónico complicado o empiema → Incluso indetectable en empiema

• Derrame pleural maligno → En general 30-50 mg/dL 

• Derrame pleural por tuberculosis → En general 30-50 mg/dL 

• Derrame pleural por artritis reumatoide → Incluso indetectable

• Ruptura esofágica

• Pleuritis lúpica → En general 30-50 mg/dL 

Citología
El análisis de la citología del líquido pleural puede establecer el diagnóstico de derrame pleural maligno, con una sensibilidad de 60% que puede aumentar en 15% con una segunda muestra de líquido pleural. 

• Adenocarcinoma → Sensibilidad 78%

• Células pequeñas → Sensibilidad 53%

• Carcinoma escamoso → Sensibilidad 25%

Otros parámetros
Adenosindeaminasa (ADA): La ADA es una enzima de distribución ubicua, que representa actividad de linfocitos T activados. Es útil ante exudado mononuclear, como complemento en el diagnóstico de tuberculosis pleural. Existen falsos negativos en las fases iniciales de la enfermedad y falsos positivos (generalmente muy elevados) en el derrame pleural de AR, LES, linfoma y paraneumónico. La utilidad de la determinación de ADA se mantiene en pacientes con VIH. Su mayor utilidad es el valor predictivo negativo, donde niveles bajo el punto de corte postulado cercano a 33 U/L, hacen improbable una tuberculosis pleural. 

El cultivo de Koch de líquido pleural es positivo en <30% de los pacientes sin infección por VIH. Las pruebas de amplificación del ácido nucleico (NAAT) aprobadas para uso en expectoración no están aprobadas para uso en líquido pleural. Para derrame pleural tuberculoso en pacientes sin infección por VIH, los NAAT parecen tener una alta especificidad pero una sensibilidad relativamente baja. En un metanálisis que incluyó 18 estudios, la S y la E del Xpert MTB/RIF en líquido pleural (comparado con cultivo) fue de 46 y 99%, respectivamente.

Criterios de Light 

• Proteínas líquido pleural / Proteínas plasma > 0,5

• LDH líquido pleural / LDH plasma > 0,6

• LDH líquido pleural > ⅔ del límite superior normal de la LDH en plasma

Deben tomarse concomitantemente a la toracocentesis proteínas y LDH en sangre. Basta 1 criterio para clasificar el derrame pleural como exudado. No debe existir ningún criterio para clasificarlo como transudado. 

Corrección de falso exudado por criterios de Light según proteínas y albúmina (previamente clasificados como exudado siendo transudados): 

• Gradiente de albúmina plasma-pleural: Identifica correctamente 83% insuficiencia cardíaca y 62% hidrotórax hepático

  • > 1,2 →  transudado

  • < 1,2 → exudado

• Gradiente de proteínas plasma-pleural: Identifica correctamente 55% insuficiencia cardíaca y 61% hidrotórax hepático

  • > 3,1 → transudado

  • < 3,1 → exudado

Criterios accesorios para identificar un exudado pleural

• Colesterol pleural > 45 mg/dL o > 60 mg/dL (más específico) es sugerente de exudado (LR (+) 5,5)

• Relación colesterol pleural/plasmático > 0,3 (LR (+) 5). Puede ser útil en pseudotrasudado por sobrecarga de volumen.

• Proteínas líquido/plasmáticas > 0,7 (LR (+) 168)

• Proteínas líquido > 4,0 g/dL (LR (+) 16) y > 5,0 g/dL (LR (+) 47)

• Colesterol > 45 mg/dL más LDH >200 UI/L (o > 88% del límite superior normal)  tiene una sensibilidad de 99% y especificidad de 8%

• LDH pleural > 200 U/L (LR (+) 18)

Sugieren derrame complicado:

• Lactato > 2 

• Glucosa < 50 mg/dL 

• Aspecto purulento

• pH < 7.15

• Evidencia de microorganismos